Entendendo o sistema de saúde americano parte 3: por que o sistema de saúde dos EUA é um fracasso?

Atenção: As fontes dessa pesquisa estão ao final do texto. Usei várias reportagens, bem como estudos, além de sites oficiais do Census US, do governo do estado de NY e da cidade de NY. Também conversei com duas enfermeiras especializadas em saúde pública e coletei depoimentos de brasileiros e suas experiências com planos. Esse material não tem objetivo nem pretensão ser um guia definitivo sobre o assunto. O tema sistema de saúde nos EUA é complexo e com várias amarras – a ideia aqui foi dar um panorama geral. Se você acha que encontrou algum equívoco ou tem alguma contribuição interessante, vou adorar receber seu feedback em laura@lauraperuchi.com

Esta é a parte 3 de uma série de três posts sobre o sistema de saúde americano.

Confira também: 

• Parte 1: Como funcionam os seguros privados

• Parte 2: Medicaid, Medicare e outros programas de saúde do governo

Uma análise crítica sobre o sistema de saúde americano

Ok, você chegou até aqui e talvez muitas dúvidas ainda estejam rodando a sua mente. É, eu sei. É um sistema complicado e difícil de entender. Antes de partirmos para uma análise importante e fatos que vão elucidar mais as falhas do sistema, vale recapitular:

• Americanos acima de 65 anos estão cobertos pelo Medicare;
• Pessoas abaixo da linha da pobreza estão cobertas pelo Medicaid;
• Quem tem um emprego formal ou uma boa renda, acaba contratando um plano através da empresa ou por fora.

Ao analisar a situação de uma maneira superficial, você pode concluir que, a priori, tudo parece sob controle. Há opções para todas as situações. Praticamente todo mundo tem seguro, certo? Onde está o erro, então?

Como foi mencionado lá no primeiro post, você certamente já ouviu falar das histórias de pessoas que decretaram falência por conta de planos de saúde, certo? Não são apenas rumores: contas médicas são apontadas como a causa número um de falências nos EUA. Veja alguns dados:

• De acordo com  estudo publicado pelo American Journal of Public Health em fevereiro de 2019, cerca de 530.000 falências declaradas anualmente são devido a dívidas acumuladas por conta de problemas de saúde.  
• Além disso, mais de um quarto dos adultos nos EUA luta para pagar suas contas médicas, segundo a A Kaiser Family Foundation (KFF). Isso inclui pessoas que têm seguro, independentemente ou através de um empregador. 
• Um estudo de Warren publicado em 2009, dentre pessoas que decretaram falência, revelou que 62,1% de todas as falências eram por dívidas médicas; 92% tinham dívidas acima de U$ 5.000, ou 10% da renda familiar. O estudo inclusive considerou pessoas que perderam renda significativa devido a doenças ou hipotecaram uma casa para pagar assistência médica. Nessa pesquisa, vale salientar que a maioria dos devedores médicos possuía imóveis e ocupava a classe média e 3/4 tinham seguro de saúde. 
• Ainda de acordo com a Kaiser Family Foundation (KFF), mais de um quarto dos adultos nos EUA luta para pagar suas contas médicas. Isso inclui pessoas que têm seguro, independentemente ou através de um empregador. 
• Em 2016, o The New York Times publicou que 20% dos americanos com menos de 65 anos com seguro de saúde tiveram problemas para pagar suas contas médicas. Desses, 63% afirmaram ter gastado toda ou a maior parte de suas economias para arcar com suas despesas com saúde, enquanto 42% assumiram ter um segundo trabalho para poder pagar esses custos.
• Vale salientar que um indivíduo pode decretar falência nos EUA. Isso permanece no seu registro por 10 anos, durante os quais você pode ter dificuldade em alugar um apartamento, obter um empréstimo de automóvel ou até encontrar um emprego. 

Por que isso acontece? Por que, mesmo com seguro de saúde, as dívidas de contas médicas se tornaram um problema nos Estados Unidos? Há algumas explicações. 

De acordo com Myriam Marques, enfermeira na cidade de Nova York e mestre em Saúde Pública pela Université Livre de Bruxelles, o que falta ao sistema americano é uma regulamentação. Citando como exemplo o Brasil, onde mesmo os planos privados  são regulados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – e não podem agir como bem entendem, nos Estados Unidos isso não existe. “Aqui não tem nenhuma regulamentação, não tem uma tabela de valores definidos para procedimentos, consultas. Você pode ter um plano ótimo, que ‘cobre 90% de tudo’ e você só paga 10%. Só que aqueles 10% são superfaturados.”. São os prestadores de serviços de saúde (médicos/hospitais/clínicas) que definem as tabelas de preços. Daí o superfaturamento nas cobranças e, consequentemente, a falência de tantas pessoas. 

Vale lembrar que muitos países contam com um órgão central que negocia preços com hospitais e fabricantes de medicamentos. Nos EUA, isso não existe. A falta de regulamentação do sistema é a razão pela qual americanos pagam mais por procedimentos aqui do que em outros lugares do mundo. Uma matéria publicada pela VoxMedia explica que todo seguro negocia individualmente com hospitais, médicos e empresas farmacêuticas para definir preços. Assim, seria possível afirmar que os prestadores de serviços de saúde e produtos farmacêuticos americanos estão essencialmente se aproveitando do público americano através de um sistema fragmentado.

Ou seja, não existe um preço legítimo para qualquer coisa na área da saúde. De acordo com uma matéria publicada pelo Investopedia, os preços são calculados dependendo de quem é o pagador. Em alguns mercados, as prestigiadas instituições médicas podem definir o preço. Na opinião de Myriam, trata-se de um sistema feito para o lucro das empresas de seguro, seus hospitais e a indústria farmacêutica. “Não é um modelo que preza pela prevenção, cuidados primários, monitoramento, promoção de saúde”, explica. Eu tenho um exemplo pessoal. Há dois anos, em uma consulta de rotina, a ginecologista pediu que eu fizesse um ultrassom das mamas, por questões de casos na família relatados por mim a ela. O mais curioso foi que, ao ligar para três clínicas, todas elas perguntavam a minha idade e questionavam o motivo de eu querer marcar tal exame. Eu explicava que minha médica havia pedido, por questões de família e tudo mais. O valor, de mais de U$400, saiu do meu bolso. O seguro não cobriu porque, segundo eles, eu não estava na faixa etária da necessidade de tal exame. 

Além da inexistência da cultura de prevenção, as pessoas tendem a adiar suas visitas ao médico. Seja porque o copay é alto, seja porque o dedutível é difícil de atingir, as pessoas não têm dinheiro para tirar do orçamento e arcar com as despesas que podem ser geradas pelo uso de serviços de saúde. “Mesmo quem tem um seguro, às vezes demora para procurar atendimento. Quando não existe um direito universal ao serviço, a pessoa pensa 10 vezes antes de ir ao hospital,  tem medo de ir ao hospital, porque ela tem medo da conta”, salienta Myriam. 69% dos americanos têm menos de U$1.000 em poupança, enquanto 34% não têm dinheiro no banco, segundo pesquisa recente do GoBankingRates. Ou seja, a maioria da população não tem recursos para bancar possíveis gastos com saúde. “Eu e meu marido pagávamos U$680 por mês de seguro e ele não cobria tudo. Nosso seguro não era por empregador, era por nossa conta. A gente paga caríssimo e quando precisa, como eu precisei, ainda tem que desembolsar e muito”, explica Daniela Saraiva, que mora em Nova York. Ela conta que, há cerca de três anos, foi parar na emergência por quatro horas. “Depois que o meu seguro pagou, eu ainda fiquei devendo $2.500, que estou pagando até hoje, inclusive, porque dá para negociar com os hospitais. É só ligar. Sempre dá para negociar. Daí pago $48 dólares por mês, desde então.”

“O mais louco de todo esse sistema é que, geralmente, para tudo que você contrata ou compra, você faz uma pesquisa, pergunta preços e decide. Na saúde não é assim. Você descobre o preço depois que a conta vem. E ninguém consegue entender nem explicar. Tudo é superfaturado”, lamenta Myriam. “Os parâmetros de saúde não melhoram. É a indústria do lucro. As pessoas, mesmo com planos, não têm uma boa assistência. Eu mesma evito ir em médico aqui. Porque cada vez que eu vou é um desfalque no meu orçamento mensal”. 

No fim das contas, os pacientes são os maiores prejudicados, enfrentando diversos obstáculos, dentre eles, a falta de clareza do processo. Foi o que aconteceu com Thiago Ghisi, que foi ao oftalmologista para um exame de verificação de grau. Além do exame rotineiro, o médico fez outro exame minucioso – porém, em nenhum momento houve uma explicação sobre o exame, uma checagem com o seguro, um questionamento sobre. Alguns meses depois, ele recebeu a conta: o exame extra custou U$500 e o seguro se recusou a pagar. “Eu liguei para o consultório, questionei e também expliquei que eu não estava esperando um gasto assim e que não havia sido questionado sobre esse exame. Acabei pagando o valor integral, mas me ofereceram negociar em parcelas sem juros”. 

Na teoria, tudo parece simples: você apresenta seu cartão do seguro, paga a taxa de copay e pensa que acaba ali. O que acontece depois são diversas limitações, autorizações negadas pelo plano, erros de faturamento, regras que não são claras para o usuário. Sem contar os pagamentos infindáveis: mensalidades altas, franquias mais altas ainda, participações infinitas em pagamento de procedimentos, consultas, exames. As contas nunca acabam. E não se trata de um serviço opcional. Não é como investir na compra de um telefone novo ou de um carro. Afinal, como alguém vai ter a opção de não cuidar da saúde? A máxima popular “o seguro é algo que você paga e espera nunca precisar usar” nunca fez tanto sentido para o sistema de saúde americano, pois, de um jeito ou de outro, o bolso do usuário sempre acaba sofrendo algum desfalque. Quem tem uma vida confortável, com orçamento generoso, talvez não sofra tanto. Quem está abaixo da linha da pobreza e quem não tem renda, é beneficiado por programas dos governos federal, estadual ou municipal. Só que entre aqueles em situação super confortável e os muito pobres, existe um abismo que inclui pessoas que não são consideradas pobres pelos parâmetros oficiais, mas estão longe de uma situação ideal, vivendo com orçamento apertado, sem condições financeiras de lidar com dedutíveis altos e todo o dinheiro que é necessário ser usado para ter um simples atendimento médico. O mais curioso e irônico de tudo isso é saber que o dinheiro oriundo dos impostos pago pela maioria esmagadora da população dos Estados Unidos é o mesmo dinheiro que sustenta seguros de saúde que só estão disponíveis para uma parte da população. Por que? Por que todos pagam mas nem todos se beneficiam? Não deveria ser a saúde um direito de todos ao invés de um negócio lucrativo? 

Brasileiros nos EUA relatam suas histórias com o sistema de saúde

Depois de abordar esse tema nos meus stories por algumas vezes e receber dezenas de mensagens de pessoas com histórias absurdas, decidi colocá-las todas aqui:

Fica o questionamento: existe alguma esperança para um sistema de saúde mais justo nos EUA?

O modelo de seguro de saúde privado dos EUA é considerado um centro de lucro que beneficia investidores de Wall Street, seguradoras privadas e indústria farmacêutica, que lucram bilhões de dólares todos os anos e promovem o status quo dos serviços de saúde no país. Como dá para imaginar, essas empresas e investidores não têm interesse nenhum num sistema de saúde universal. As mesmas empresas que lucram com o business da saúde são as que, inclusive, pagam milhares de dólares aos congressistas americanos.

Uma das maiores discussões envolvendo a saúde é a implementação do Medicare for All, um seguro de saúde público que seria administrado pelo governo. É um modelo de seguro destinado a cobrir toda a população. Porém, há uma falsa narrativa que circula pelo país, tentando convencer as pessoas de que um sistema de saúde universal seria algo “socialista” – algo um tanto contraditório se considerarmos que grandes nações como Canadá, França e Reino Unido contam com sistemas assim. 

Como esse assunto rende, deixo dois links para quem quiser se aprofundar mais na questão política: 

• https://www.nytimes.com/2019/02/23/us/politics/medicare-for-all-lobbyists.html
• https://theintercept.com/2018/11/20/medicare-for-all-healthcare-industry/

Mais 4 razões que encarecem o sistema de saúde nos EUA e levam a uma grande desigualdade de acesso

por Luísa M M Fernandes pesquisadora e Doutora  em Saúde Pública pela SUNY Albany, NY

1. Judicialização da Saúde – o sistema judiciário dos EUA é diferente do brasileiro e há uma facilidade de acesso e cultura de abrir processos que têm causas de cobertura por danos morais altíssimos. Então, os profissionais de saúde precisam de seguros para pagamento de processos judiciais – são seguros caros e o valor varia de acordo com o risco da profissão. Para diminuir o risco, o médico/profissional de saúde precisa provar que a sua atitude não foi tomada baseada apenas em “achismos’, que na realidade é uma avaliação clínica de qualidade. Essa “prova” que eles criam é a lista de exames. Então, muitas vezes são solicitados exames a mais e mais complexos, não necessários, para poder cobrir suas bases. Os seguros de saúde, sabendo disso, tentam barrar a quantidade de exames complexos solicitados e criam critérios que podem excluir muitos pacientes. Assim, o sistema de saúde americano está acostumado a gastar muitos insumos com uma só pessoa – é um gasto dispendioso, desnecessariamente – para os médicos se protegerem dos processos. Isso pode ser bom para o paciente, mas em momento de pandemia, onde faltam insumos, vira um problema grave.
2. Um sistema de saúde centrado no hospital. O nível hospitalar é o nível mais complexo e mais caro de qualquer sistema de saúde. E também o menos resolutivo, porque quando a pessoa chega lá seu estado já é muito grave, precisando de cirurgia, internação ou numa situação de urgência/acidentes. O que os sistemas universais fazem é investir na Atenção Primária à Saúde, ou atenção básica – que no Brasil são as equipes de saúde da família ou centros de saúde. A APS consegue resolver com tecnologia em saúde de baixo custo (consulta, prevenção, promoção) 80% dos problemas de saúde. Se você tem um sistema de saúde com pouco acesso à APS, ele se torna extremamente caro e só atende as pessoas quando o problema de saúde já está bem grave. 
3. Sistema de saúde fragmentado – não há comunicação entre os hospitais, consultórios e prestadores de serviço e não há uma gestão central. Então, muitas pessoas se perdem no sistema e ficam repetindo exames e exames até conseguirem o tratamento adequado
4. Sistema focado no pagamento de procedimentos – a maioria dos prestadores de serviço nos EUA são pagos pelo número de procedimentos realizados (número de consultas, exames, diagnósticos). Por isso, em uma mesma consulta, acrescentam diagnósticos e tratamentos, medicamentos, pedem mais exames. Ou seja, quanto mais os profissionais de saúde pedem de exames, mais os planos de saúde tentam não pagar tudo ou autorizar todo e qualquer procedimento, tornando o sistema mais caro e o paciente fica no meio dessa disputa.

Mas, e a pandemia?

Muita gente me perguntou como fica a situação do sistema de saúde com a pandemia. Na cidade de Nova York, centro da crise de Coronavírus nos EUA, o governo da cidade se comprometeu em ajudar os nova-iorquinos afetados. Muitos serviços da cidade estão disponíveis para todos os nova-iorquinos, independentemente do seu status de imigração e independentemente da sua capacidade de pagamento, embora outros requisitos de elegibilidade possam ser aplicados.

As guidelines são:

• Se você estiver doente, fique em casa. Se você tiver tosse, falta de ar, febre, dor de garganta e não se sentir melhor após 3-4 dias, consulte o seu médico.
• Use telefone, mensagem de texto, videoconferência ou um portal do paciente para falar com seu médico, em vez de ir ao médico pessoalmente.
• Se você precisar de ajuda para encontrar um médico ou obter atendimento médico, ligue para 311. A cidade de Nova York fornecerá atendimento médico, independentemente da sua situação de imigração e se você pode pagar ou não.

Essas informações estão disponíveis aqui.

A administração Trump também informou que planeja usar o dinheiro das recentes contas de estímulo para pagar hospitais para tratamento de pacientes com coronavírus sem seguro. Mas os críticos dizem que talvez esse fundo não vá para hospitais nos estados mais atingidos até agora (como o estado de NY, por exemplo). A reportagem completa pode ser conferida aqui.

Conclusão

Se você chegou até aqui, fica o meu muito obrigada. Eu mergulhei de cabeça nesta pesquisa e, no final das contas, fiquei muito feliz de ter finalmente compreendido um pouco mais desse sistema tão complexo depois de estar morando aqui por mais de 6 anos. Confesso que descobrir mais detalhes sobre o funcionamento me deixou frustrada, triste e decepcionada. Li tantas histórias de pessoas prejudicadas que é impossível não sentir revolta. Espero que esse material possa ajudar outras pessoas que, assim como eu, tinham dúvidas a respeito desse sistema. Queria agradecer às pessoas que contribuíram com seus depoimentos e também à Myriam e à Luísa, que me ajudaram a compreender várias facetas do sistema.

Confira também: 

• Parte 1: Como funcionam os seguros privados
• Parte 2: Medicaid, Medicare e outros programas do governo

FONTES: